* 单位名称

* 统一社会信用代码

* 单位地址

邮编

单位网址

* 法定代表人

* 出任人选

* 职务

性别

* 手机

* 联系人

性别

部门

* 职务

* 电话

* 传真

* 手机

* E-mail

* 微信号

单位

基本

情况

* 单位性质：□国有 □集体 □民营 □股份制 □三资 □其它

* 单位总资产： * 年营业额：

* 职工人数： * 行业类别：

* 经营范围及产品：

* □是□否 国家高新技术企业 * □是□否 科技创新小巨人

* □是□否 知识产权贯标 其他资质认定：

* 申请级别

□执行会长单位（2.5万元/年） □副会长单位（1.5万元/年）

□常务理事单位（6000元/年） □理事单位（3000元/年） □会员单位（500元/年）

（申请单位签字盖章）

年 月 日

区企业联合会意见：

年 月 日

姓 名

性 别

籍 贯

正面免冠

照片

（一寸）

文化程度

出生年月

职 务

政治面貌

单位名称

传 真

单位地址

邮 编

联系电话

手 机

E-mail

联系部门

联系人

电 话

历任何种社会职务或荣誉职务：

本人简历：

本人签名：

年 月 日

填表单位意见：

（盖章）

年 月 日

区企业联合会意见：

（盖章）

年 月 日